Fidentist tandartsen Roosendaal

Schrijf je in

Vul onderstaand formulier volledig in om je in te schrijven. Wil je meerdere personen inschrijven? Kies dan onderaan voor ‘nog iemand inschrijven’. Gebruik daarvoor bij voorkeur een ander emailadres. Je ontvangt een bevestiging in de mail.

"*" geeft vereiste velden aan

DD slash MM slash JJJJ
Deze staat op de voorkant of achterkant van uw Nederlandse identiteitskaart (ID-kaart) of op de achterkant van uw rijbewijs.

Toestemming*
Gegevens verwerken*
Ik ga met een goed gevoel naar mijn tandarts (man)
Ik ga met een goed gevoel naar mijn tandarts
  • + eenvoudig inschrijven
  • + voor jezelf en het gezin
  • + heldere communicatie
  • + je hoeft niet zelf op te zeggen
  • + je ontvangt een bevestiging

Schrijf tot maximaal 3 gezinsleden in

Nog iemand inschrijven